بسمه تعالي
پرسـشـــنامه درخــــواست تسهيـــــلات مــــــالي
(طرحهاي تاسيس)
بسمه تعالي
متقاضي محترم :
خواهشمند است براي تكميل پرسشنامه به نكات زير توجه فرمائيد :
1- قبل از اخذ پرسشنامه از واحد پذيرش بانك را جع به ضوابط و شرايط كلي تسهيلات اعطايي بانك اطلاعات لازم كسب نمايئد .
2- نظر به اينكه چگونگي پاسخهايي كه به پرسشهاي مندرج در اين پرسشنامه داده خواهد شد جهت بررسي طرح پيشنهادي شما حائز كمال اهميت است .
خواهشمند است قبل از تكميل پرسشنامه آن را دقيقاً مطالعه فرمائيد چنانچه در تكميل آن با مشكلي مواجه شديد با واحد پذيرش بانك مشورت نمائيد .
3- اطلاعات مندرج در اين پرسشنامه محرمانه تلقي شده و منحصراً براي ارزيابي طرح مورد استفاده قرار خواهد گرفت .
4- درصورت دادن اطلاعات خلاف واقع بانك از بررسي طرح و پرداخت تسهيلات به شما خودداري خواهد نمود.
5- درصورت كافي نبودن صفحات پرسشنامه براي پاسخ دادن به سوالات از صفحات اضافي استفاده و به پرسشنامه الصاق فرمائيد .
6- براي طرحهاي موجود (توسعه يا انتقال) اطلاعات اضافي علاوه بر موارد مذكور در اين پرسشنامه مورد نياز مي باشد كه همراه با پرسشنامه حاضر دراختيارتان قرار خواهد .
واحد بررسي طرحها
1-شركت
1-1 سابقه (مشخصات شركت)
الف) نام و نوع شركت
ب) تاريخ، شماره و محل ثبت
ج) سرمايه ثبت شده
د) سرمايه پرداخت شده
هـ) موضوع شركت
و) تعداد، نوع و مبلغ اسمي سهام شركت :
ز) اسامي دارندگان حق امضاء
ح) نشاني مركز شركت و شماره تلفن (درصورت اجاره، مبلغ اجاره و بهاء نيز ذكر شود):
2-1- اسامي سهامداران يا شركاء عمده (بالاي 5% سهام) :
ارفام (هزار ريال)
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
درصد سهام
|
مبلغ
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
درصد سهام
|
مبلغ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع
|
|
|
|
|
جمع
|
|
|
الف) مشخصات فردي :
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
تاريخ و محل تولد
|
شماره شناسنامه و محل صدور
|
تاهل
|
تعداد فرزند
|
شغل فعلي
|
درآمد ماهانه
|
ارزش امور منقوله
|
|
1
2
3
4
5
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ب)
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
مدارك، رشته و ارزش تحصيلي
|
نام موسسه عالي/دانشگاه
|
سال شروع
|
سال پايان
|
دوره هاي تخصصي
|
|
1
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
*فتوكپي آخرين مدرك تحصيلي ضميمه شود.
ج) سوابق كار و تجربيات :
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
نام موسسه
|
نوع فعاليت
|
شروع كار
|
پايان كار
|
سمت ها و مشاغل
|
|
1
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
5
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
هـ) نشاني و شماره تلفن :
|
رديف
|
نام و نام خانوادگي
|
نشاني و شماره تلفن منزل
|
نشاني و شماره تلفن محل كار فعلي
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
2-نيروي انساني :
1-2- نمودار سازماني
2-2- پرسنل مورد نياز :
|
شرح
|
تعداد پرسنل
|
هزينه حقوق و دستمزد ماهيانه (هزار ريال)
|
|
حقوق و دستمزد
|
مزايا
|
جمع
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع
|
|
|
|
|
3-2- آموزش پرسنل (چند نفره، درچه مواردي، دركجا، براي چه مدتي،آموزش بعهده چه موسسه اي بوده، هزينه آن چه ميزان خواهد بود .)
3- وضع موجود در طرح و كارهاي انجام شده (فيزيكي – ريالي) :
1-3- شرح مختصري از كارهاي انجام شده (زمين، كارهاي محوطه سازي و ساختماني و كارهاي تاسيساتي، و تجهيزات خارجي و داخلي و ساير كارهاي مربوط به طرح )
2-3- هزينه هاي انجام شده و منابع تامين آن :
|
شرح
|
درصد تكميل
|
هزينه هاي انجام شده (هزار ريال)
|
|
زمين
|
|
|
|
كارهاي محوطه سازي
|
|
|
|
كارهاي ساختماني
|
|
|
|
مبلمان و تجهيزات اتاقها
|
|
|
|
كارهاي تاسيساتي (مكانيكي برقي)
|
|
|
|
تجهيزات
|
|
|
|
سيستم BMS *
|
|
|
|
وسائل اداري و وسائط نقليه
|
|
|
|
هزينه هاي قبل از بهره برداري
|
|
|
|
ساير
|
|
|
|
جمع
|
|
|
|
منابع تامين هزينه هاي انجام شده :
|
|
سرمايه شركت :
|
|
|
|
منابع مالي سهامداران :
|
|
|
|
جمع :
|
|
|
* Building management system
3-3- تراز آزمايشي شرکت (مانده حسابهاي دفتر کل ) را در تاريخ بشرح ارائه دهيد :
ارقام (هزار ريال )
|
داراييها:
|
|
بدهيها و حقوق صاحبان سهام :
|
|
|
داراييهاي جاري :
|
|
بدهيهاي جاري
|
|
|
نقد و بانک
|
|
بانکها
|
|
|
بدهي شرکاء(سهامداران )
|
|
بستانکاران تجاري
|
|
|
پيش پرداختها و سپرده ها
|
|
اسناد پرداختني
|
|
|
اسناد دريافتني
|
|
سپرده مشتريان و پيش دريافتها
|
|
|
بدهکاران
|
|
|
|
|
موجوديها
|
|
جمع
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع
|
|
بدهيهاي بلند مدت :
|
|
|
داراييهاي ثابت
|
|
تسهيلات مالي بلند مدت
|
|
|
قيمت تمام شده
|
|
اسناد پرداختني بلند مدت
|
|
|
کسر ميشود : استهللاک
|
|
جمع
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع
|
|
حقوق صاحبان سهام
|
|
|
ساير داراييها
|
|
سرمايه پرداخت شده
|
|
|
سرمايه گذاريها
|
|
اندوخته ها
|
|
|
سر قفلي ، حق الامتياز و غيره
|
|
مانده حساب سود وزيان
|
|
|
هزينه هاي قبل از بهره برداري
|
|
وام شرکاء يا صاحبان سرمايه
|
|
|
جمع
|
|
جمع
|
|
|
جمع داراييها
|
|
جمع بدهي ها و حقوق صاحبان سهام
|
|
توجه : ريز حسابهاي بدهکاران /اسناد دريافتني /بدهي شرکاءياسهامدران /وام شرکاء يا سهامداران /سايروامهاي بلند مدت /بستانکاران تجاري/اسناد پرداختني را طي ليستي جداگانه ضميمه فرماييد.
4- مشخصات طرح :
1-4- موضوع طرح :
2-4- نام خدمات قابل ارائه :
3-4- انواع مواد و ملزومات مورد نياز :
|
شرح
|
محل تهيه
|
قيمت واحد (ريال)
|
مقدار ساليانه مصرف
|
|
|
|
|
|
4-4- نام شعبه بانك خود را با ذکر شماره حساب جاري و وضعيت تسهيلات بانکي استفاده شده را تا تاريخ ذکر فرماييد.
ميليون ريال
|
نام شعبه
|
شماره حساب جاري
|
تسهيلات تصويبي
|
تسهيلات استفاده شده
|
مانده بدهي
|
توع وثيقه
|
|
ريالي
|
ارزي
|
تضميني
|
ريالي
|
ارزي
|
تضميني
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5-4- بدهي به اشخاص و موسسات
|
رديف
|
شرح
|
موضوع بدهي
|
مبلغ بدهي (هزار ريال)
|
تاريخ تسويه
|
نوع وثيقه
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
طي 5 سال گذشته تا کنون بيشتر با کداميک از بانکهاي فوق الذکر بيشتر معامله داشته ايد ؟ آن را ذکر فرماييد.
آيا براي تامين مالي طرح علاوه بر بانک از بانکهاي ديگر نيز تقاضاي تسهيلات بانکي نموده ايد ؟ نام آن را ذکر فرماييد؟
5- هزينه هاي اجراي طرح :
1-5- موقعيت زمين محل اجراي طرح :
شماره ملک ................................................. بخش ....................................... استان ................................. وضع مالکيت (مشاع ـ زمين ).......................................... شماره سند مالکيت .............................. ابعاد ...................... قيمت خريد ..................................... قيمت روز ........................................... نزديکترين پست برق .................................... فاصله زمين تا جاده اصلي .............................................. شروع راه .......................................... نياز به تسطيح يا خاکبرداري دارد يا خير؟...................................... نشاني کامل و دقيق ......................................................................... ............................................................................... کروکي زمين را در ذيل ترسيم فرماييد.
2-5- محوطه سازي :
|
شرح کارها و خلاصه اي از مشخصات آنها
|
مقدار کار
|
هزينه واحد(ريال)
|
هزينه کل (ميليون ريال)
|
|
خاکبرداري و تسطيح
|
متر مربع
|
|
|
|
ديوار کشي
|
متر مربع
|
|
|
|
خيابان کشي
|
متر مربع
|
|
|
|
پارکينگ فضاي سبز
|
متر مربع
|
|
|
|
آبروها
|
متر مربع
|
|
|
|
روشنايي و غيره
|
متر مربع
|
|
|
3-5- ساختمان هاي و ابنيه هاي مورد نياز و برآوردهزينه اجراي آن :
|
هزينه هاي ساختماني
|
سطح زير بنا(متر مربع)
|
مشخصات
|
هزينه (هزار ريال)
|
درجه تکميل
|
|
واحد
|
کل
|
|
|
|
|
|
|
|
هزينه تاسيسات داخلي ساختمانها (لوله کشي ، سيم کشي، نور ، کانال کشي وغيره):...........................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
در صورتيکه براي اجرا و احداث ساختمانها با سازندگان ،مهندسين مشاور و مقاطعه کاران قراردادي امضاء شده است نسخه اي از آن را پيوست فرماييد.
4-5- مبلمان و تجهيزات اتاقها و رستوران ها به تفکيک :
5-5- شرح مشخصات و هزينه هاي تجهيزات آشپزخانه ، رختشويخانه به تفکيک :
6-5- شرح مشخصات و هزينه هاي تجهيزات کارگاهي (ابنيه ، برق ، مکانيک ، موتورخانه ) به تفکيک :
7-5- تاسيسات :
1-7-5- برق : مقدار ............................. کيلو وات منبع تامين برق ................................ شماره و تاريخ قرارداد برق ............................................. هزينه تامين نيروي برق به شرح جدول زير مي باشد :
|
شرح
|
مشخصات
|
هزينه(ميليون ريال)
|
|
حق انشعاب
|
|
|
|
ترانسفور ماتور (ذکر مشخصات)
|
|
|
|
کابل کشي (فشار ضعيف قوي )
|
|
|
|
تابلوهاي برق (فشار ضعيف و قوي)
|
|
|
|
تجهيزات داخل پست برق
|
|
|
|
ديزل ژنراتور و متعلقات آن
|
|
|
|
ساير
|
|
|
|
جمع هزينه تامين نيروي برق
|
|
|
2-7-5- آب : مقدار لازم ........................ متر مربع روز ، منبع تامين .......................... نوع مصرف .................................................................................... هزينه تامين آب کارخانه بشرح زير مي باشد .
|
شرح
|
مشخصات
|
هزينه(ميليون ريال)
|
|
حق انشعاب (با مشخصات)
|
|
|
|
هزينه حفر چاه ،لوله گذاري و لوله کشي (ذکر مشخصات)
|
|
|
|
مخازن زميني
|
|
|
|
مخازن هوايي
|
|
|
|
الکترو پمپ متعلقات آن
|
|
|
|
هزينه دستگاه تصفيه و غيره
|
|
|
|
جمع هزينه تامين آب
|
|
|
3-7-5- تاسيسات مكانيكي : (سيستم گرمايش و فرسايش) نوع سيستم .......................... را لطفاً توضيح داده و هزينه آن را (لوله كشي، كابل كشي، و غيره) برآورد فرمائيد : .......................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4-7-5- آتش نشاني : نوع سيستم توضيح داده شود و هزينه خريد دستگاهها و كپسولهاي آتش نشاني را برآور فرمائيد ................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
5-7-5- سوخت : مقدار لازم ................................................. نوع سوخت ......................................
................................................................................. هزينه سوخت را طبق جدول زير برآورد نمايد :
|
|
تعداد
|
مشخصات فني
|
قيمت واحد
|
کل (ميليون ريال)
|
|
حق انشعاب گاز
|
|
|
|
|
|
منبع ذخيره گاز
|
|
|
|
|
|
منبع ذخيره سوخت
|
|
|
|
|
|
لوله کشي هاي لازم
|
|
|
|
|
|
ساير
|
|
|
|
|
|
جمع
|
|
|
|
|
8-5- شرح مشخصات و هزينه آسانسور:
9-5- هزينه هاي مربوط به BMS ( درصورت موجود) :
10-5- وسائط نقليه : نوع ، موارد استفاده ، و هزينه آنرا طبق جدول زير شرح دهيد :
شــــــــــــرح تعداد موارد استفـــــــاده هزينه واحــــــد کل ( ميليون ريال )
11-5- جمع هزينه هاي تجهيزات اداري و خدماتي
تجهيزيات اداري و خدماتي و مبلمان اداري ، قفسه بندي انبارها ، وسائل ومبلمان آشپزخانه و رستوران ، تلفن و غيره :
شــــــــــــــــــرح تعـــــــداد هـــــــزينه واحــــــد کـــــل ( ميليون ريال )
12-5- هزينه هاي قبل از بهره برداري : هزينه هاي قبل از بهره برداري را طبق جدول صفحه بعد براورد و تعيين فرمائيد .
شــــــ ـرح ارقام ( ميليون ريال )
هزينه ثبت و حقوقي شرکت
هزينه کارآموزي با توجه به تعداد ،مدت و محل کاراموزي
هزينه حقوق و دستمزد
هزينه مسافرت و غيره
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
جمع هزينه هاي قبل از بهره برداري
13-5- هزينه هاي پيش بيني نشده و احتمالي : هزينه هاي پيش بيني نشده را روي هزينه هاي ثابت طرح که تا اين لحظه انجام نگرفته است ( مقتدير کار و فيزيکي احتمالي ) و رشد تورم براورد و تعيين فرمائيد:
14-5- حداقل سرمايه درگردش مورد نياز سرمايه در گردش مورد نياز طرح را در جدول زير براورد نمائيد :
ارقام (ميليون ريال )
|
|
|
موجود
|
|
مورد نياز
|
|
جمع
|
|
مواد اوليه و ملزومات معادل
|
ماه مصرف
|
|
|
|
|
|
|
هزينه نقدي معادل
|
ماه هزينه جاري
|
|
|
|
|
|
|
جمع سرمايه در گردش ثابت مورد نياز
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6- خلاصه سرمايه گذاري طرح
1-6- هزينه ها
|
شرح
|
جدول سرمايه گذاري طرح ارقام ( ميليون ريال )
|
 درصد انجام شده
|
|
انجام شده
|
مورد نياز تا تکميل
|
جمع
|
|
زمين
محوطه سازي
کارهاي ساختماني
مبلمان و تجهيزات اتاقها
تاسيسات
تجهيزات
سيستم BMS
آسانسور
وسائط نقليه
تجهيزات اداري و خدماتي
هزينه هاي قبل از بهره برداري
هزينه هاي پيش بيني نشده و احتمالي
|
|
|
|
|
|
جمع سرمايه گذاري ثابت
اضافه ميشود : سرمايه در گردش مورد نياز
|
|
|
|
|
|
جمع سرمايه گذاري طرح
|
|
|
|
|
2-6- منابع تامين سرمايه گذاري مورد نياز طرح را به شرح زير تعيين فرمائيد :
ارقام ( ميليون ريال )
سرمايه شرکت
سهامداران شرکت
تسهيلات بانکي
جمع منابع کل
7- برنامه اجرايي و زمانبندي شده طرح را طبق جدول زير تعيين نمائيد :
|
رديف
|
شرح کار
|
سال اول
|
سال دوم
|
سال سوم
|
|
1
2
3
4
5
6
7
8
|
تهيه زمين اخذ مجوزهاي لازم
اقدامات لازم براي اخذ تسهيلات بانکي
سفارش تجهيزات
عمليات خاکي و زير بنايي
اجراي ساختمانها
تاسيسات مورد نياز
تهيه تجهيزات
شروع بهره برداري
|
6 ماهه
|
6 ماهه
|
6 ماهه
|
6 ماهه
|
6 ماهه
|
6 ماهه
|
|
درصد پيشرفت
|
|
|
|
|
|
|
|
جمع احتياجات مالي
|
|
|
|
|
|
|
8- پيش بيني ضريب اشغال و ارائه خدمات در سه سال اول بهره برداري طرح :
|
رديف
|
انواع خدمات
|
سال اول
|
سال دوم
|
سال سوم
|
ملاحظات
|
|
تعداد
|
ضريب
|
تعداد
|
ضريب
|
تعداد
|
ضريب
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9-بررسيهاي اقتصادي
1- مقدمه (بحث درباره تاريخچه و صنعت مورد نظر درگذشته و حال سياست کلي دولت درباره صنعت مذکور و وضعيت فعلي آن در ايران).
2-عرضه: (بررسي عرضه طي پنج سال گذشته و تحليل روند آن) .
3- تقاضا: (بررسي تقاضا طي پنج سال گذشته و تحليل روند آن ).
4-پيش بيني عرضه و تقاضا : (براي پنج سال آينده و مقايسه آنها).
5-بررسي منطقه اي (استاني).
6- نتيجه گيري و پيشنهاد.
10- ساير اطلاعات مورد نياز :
1-10- رقمهاي محاسبه هزينه هاي محوطه سازي، كارهاي ساختماني و تجهيزات ،كارهاي تاسيساتي را كه برآورد گرديده است درصورتيكه مدارك و مشخصات يا قراردادهايي در رابطه با مباني مورد نظر در دست مي باشد پيوست فرمائيد :
2-10- جهت تامين هزينه اجراي طرح سهم سرمايه گذاري شركت چه منابعي را در اختيار دارند ذيلاً توضيح داده و مدارك لازم را ارائه فرمائيد .
1-2-10- وجه نقد :
2-2-10- از محل درآمدهاي آتي سهامداران كه به تدريج در طرح به مصرف خواهد رسيد.
3-2-10- فروش اموال منقول و غيرمنقول (ذكر مورد و درآمد حاصل از فروش آنها) :
4-2-10- ساير موارد :
11- هزينه هاي ارائه خدمات طرح را باتوجه به اطلاعات مندرج در پرسشنامه و ساير مباني و مفروضات مورد عمل شركت برآورد و تعيين فرمائيد .
(ارقام به ميليون ريال )
|
|
سال اول
|
سال دوم
|
سال سوم
|
|
هزينه هاي ارائه خدمات
|
|
|
|
|
مواد اوليه
|
|
|
|
|
مواد كمكي
|
|
|
|
|
حقوق و دستمزد
|
|
|
|
|
سوخت و روشنايي
|
|
|
|
|
تعمير و نگهداري
|
|
|
|
|
پيش بيني نشده
|
|
|
|
|
استهلاك
|
|
|
|
|
جمع
|
|
|
|
12- درآمد حاصل از خدمات :
1-12- درآمد حاصل از اتاقهاي هتل :
ارقام ميليون ريال
|
رديف
|
نوع اتاقها
|
تعداد اتاقها
|
درآمد تعرفه مسافرداخلي
|
خدمات تعرفه مسافر
|
|
1
|
يک تخته
|
|
|
|
|
2
|
دو تخته
|
|
|
|
|
3
|
سوئيت
|
|
|
|
2-12- در آمد رستوران و خدمات سرويس و متفرقه :
3-12- ساير درآمدها (براساس نوع خدمات ):
جمع :
تعهدات متقاضي :
شركت .......................... تحت اطلاعات مطالب مندرج در پرسشنامه را تاييد نموده و ضمن اعلام آگاهي كامل از شرايط و ضوابط و مقررات تسهيلات توليدي بانك صادرات ايران و قبول تعهدات زير، تقاضا مي نمايد مبلغ ....................... ريال تسهيلات مالي طبق ضوابط و دستورالعملهاي اجرايي و آئين نامه هاي داخلي آن بانك مبتني بر عقود اسلامي به اين شركت اعطاء گردد .
1- علاوه بر اطلاعات مندرج در پرسشنامه حاضر به محض اعلام بانك، ساير اسناد و مدارك و اطلاعات اضافي را نيز كه جهت بررسي دقيق طرح مورد نياز مي باشد در اسرع وقت در اختيار بانك قرار خواهد گرفت .
2- درصورت مراجعه نمايندگان و يا كارشناسان بانك، دفاتر قانوني، دفاتر يا كارتهاي معين، اسناد و مدارك حسابداري يا سوابق مربوطه جهت بازديد و يا بررسي دردسترس آن قرار خواهد گرفت .
3- پس از اعلام پذيرش و موافقت اصولي بانك، با بررسي طرح پيشنهادي اين شركت، چنانچه براي اجراي طرح موصوف از بانكهاي ديگر اعم از تخصصي، تجاري ) تقاضاي تسهيلات مالي نموده باشم آن را پس گرفته و كليه حسابهاي شركت را در بانك....................... متمركز خواهم نمود .
تاريخ :
امضاء و مهر شركت :